Большой гид по психотерапии: кто и как менял подходы

В древние времена (как, впрочем, и в наши) жрецы, врачи, священники пользовались не только зельями для помощи нуждающимся: они выслушивали, находили слова утешения, применяли силу устного внушения и давали вполне прагматические советы. Первые свидетельства, которые можно отнести к прообразу терапевтической практики, были задокументированы еще в Древней Греции — это сложные ритуалы исцеления, практиковавшиеся в греческих храмах. Греческие философы — Платон, Ксенофонт, Аристотель — проявляли интерес к сфере, которая в конечном итоге и стала называться психотерапией. Врачи того времени Гален и Гиппократ исследовали связи между психическим состоянием и медициной. 

Рождение современной психотерапии: отмена сверхъестественного

Формальный термин «психотерапия» появился в конце 1800-х годов: врачи и ученые искали слова, чтобы описать то, что они наблюдали на практике. Австрийский врач Франц Антон Месмер считается одним из основателей психотерапии, он исследовал лечение пациентов с помощью гипноза. Его коллега, французский врач Филипп Пинель, одним из первых стремился к гуманному лечению людей с психическими расстройствами и спорил с общепринятыми мнениями о том, что психические расстройства вызываются сверхъестественными силами.

В 1879 году вышла знаменитая статья в журнале Lancet, в которой предполагалось, что телефонные звонки могут сократить ненужные визиты к врачу. Это был первый известный случай, когда телемедицина — возможность получения лечения удаленно и исключительно через разговор — была отмечена публично и профессионально.

Однако считается, что психотерапия в современном понимании родилась по-настоящему только после того, как Йозеф Брейер и Зигмунд Фрейд объединили свои усилия для исследования «лекарства разговором», которое Брейер применял для «нервных расстройств». Фрейд и Брейер стали соавторами «Исследований истерии» в 1895 году, и им приписывают формальное основание психоанализа и психотерапии как отдельной области медицины.

Клиника Майо определяет психотерапию как «общий термин для лечения проблем с психическим здоровьем путем разговора с психиатром, психологом или другим поставщиком услуг в области психического здоровья». Во время психотерапии участники исследуют свое настроение, чувства, мысли и поведение, одновременно обучаясь тому, как реагировать на сложные ситуации здоровым образом.

Подходы и их развитие

Итак, за последние полтора столетия человечество совершило невероятный скачок в понимании и лечении психики. В XX веке было создано огромное количество психотерапевтических подходов, подразумевающих различные форматы работы. В целом можно сказать, что их объединяет общая цель улучшения психологического благополучия человека и его качества жизни через разговор или другие методы коммуникации. Регулярно появляются новые исследования, метаанализы, которые вносят изменения в наши представления об эффективности тех или иных подходов для различных расстройств, симптомов, состояний. Некоторые подходы становятся модными, другие, напротив, теряют популярность. 

Начало. Психоанализ и динамическая психотерапия — лечение разговором. Фрейд и Юнг

Пациент лежит на специальной кушетке в затемненном кабинете. Аналитик сидит рядом, достаточно близко, чтобы слышать, что говорит пациент, но вне поля его зрения. Пациент говорит все, что приходит ему в голову, —  даже если это кажется бессмысленным, неважным или неприятным. Это техника «свободных ассоциаций», она позволяет бессознательному материалу войти в сознание пациента. Пациент приходит на такие сеансы лечения по 50 минут четыре-пять раз в неделю в течение как минимум трех лет. Так выглядела психотерапия в своей самой первой вариации — классическом психоанализе Зигмунда Фрейда.

Психоаналитическую терапию можно рассматривать как начало современной разговорной терапии. Ее лицом стал Зигмунд Фрейд — отец психоанализа, от которого и произошла психоаналитическая психотерапия, один из самых цитируемых психологов XX века, ученый, новатор, блестящий оратор, знаменитость и не самая однозначная фигура своего времени. Его идеи и работы оказали и продолжают оказывать влияние не только на психологию и медицину, но и на социологию, антропологию, литературу, кинематограф и культуру в целом. 

Психоаналитическая психотерапия считает, что большинство наших мыслей, чувств и проявлений поведения — это то, что мы не контролируем сознательно. Они скрыты в нашем бессознательном — первобытном и архаичном. Именно в бессознательном скрыты истоки проблем человека. Мы должны обратиться к его глубинам, чтобы разобраться с трудностями, которые испытываем в жизни. Для этого используются такие техники, как свободные ассоциации, интерпретация сновидений и аналитический перенос.

«Тайна человеческой души заключена в психических драмах детства. Докопайтесь до этих драм, и исцеление придет». З. Фрейд

Другое направление динамического подхода, ставшее отражением своего создателя, — юнгианский психоанализ.

Карл Густав Юнг был швейцарским психиатром, одним из основателей аналитической психологии, а также последователем, другом, а затем недругом Зигмунда Фрейда. 

Юнгианский психоанализ направлен на то, чтобы помочь пациенту достичь «индивидуации», которая представляет собой здоровый баланс между повседневным сознанием и бессознательным. Бессознательное, по Карлу Юнгу, скрыто, но выражает себя через сновидения. Оно влияет на вашу повседневную жизнь и выбор, который вы делаете. Юнгианская терапия углубляется в бессознательное, чтобы помочь пациенту понять себя, а также выяснить, как он вписывается в «коллективное бессознательное», которое представляет собой темы, образы и побуждения, общие для всего человечества. 

Более современное воплощение психоаналитических подходов — психодинамическая терапевтическая школа — возникло из психоанализа и использует некоторые из его инструментов: свободные ассоциации, перенос — но больше внимания уделяет «сознательной части»: разговору о проблемах, с которыми человек сталкивается здесь и сейчас. Облегчение от эмоционального стресса должно приносить осознание связи этих проблем с событиями прошлого. Иными словами, терапевт направляет внимание пациента на значимые, но бессознательные связи между настоящим и прошлым опытом, а также между различными аспектами его жизни. 

Психодинамическая терапия также больше, чем психоанализ, фокусируется на важности терапевтических отношений — как еще одного места для личностного роста и обучения. Тут меньше жестких требований к продолжительности лечения и количеству сессий в неделю, что делает метод более демократичным и подходящим современному человеку вариантом психоанализа.

Несмотря на это, в последнее время динамические подходы скорее переживают снижение популярности, хотя и не теряют ее полностью. Критики направления отмечают отсутствие доказательной базы: фактически нет исследований, которые соответствовали бы современным стандартам РКИ (рандомизированное контролируемое исследование) и подтверждали бы эффективность подхода. Многие специалисты отмечают, что сама структура подхода делает дизайн и проведение подобных исследований затруднительным. 

Гуманистическая и экзистенциальная терапия. Не пациент, а клиент

В психодинамическом подходе человек, обратившийся к специалисту, — это  «пациент», то есть «несовершенный», «непроработанный» по сравнению с самим аналитиком. В ответ на подобное отношение появилось альтернативное направление, которое подразумевает совсем другой формат отношений между специалистом и обратившимся к нему человеком. В гуманистических подходах он рассматривается как клиент — фигура, способная к саморазвитию, личностному росту, поиску ответов. Терапевтический процесс фокусируется вокруг текущего опыта человека в решении конкретных задач и проблем, а также терапевтических отношений — возникающих отношений между клиентом и его терапевтом.

Гуманистическая терапия представлена прежде всего клиент-центрированной психотерапией — личностно ориентированным подходом американского психолога Карла Р. Роджерса. Роджерс верил в то, что человеку присуща способность к личностному росту, — эта вера и стала основным принципом гуманистического подхода. Терапевту, по сути, нужно просто быть в специальных отношениях с клиентом — в таких, в которых присутствуют эмпатия, доброта, непредвзятость, искренность, вера в клиента. И уже этого будет достаточно для терапевтических изменений.

К гуманистическому направлению относится остающийся популярным и в настоящее время метод гештальт-терапии, основанный немецко-американским психиатром Фредериком С. Перлзом на экзистенциально-феноменологическом подходе. Перлз как основатель метода постулирует целостный подход к человеческому опыту, подчеркивает важность индивидуальной ответственности и осознания текущих психологических и физических потребностей. Человек рассматривается как субъект, контактирующий с собой, внешним миром и другими людьми. Основной принцип «здесь и сейчас» — клиент учится осознавать связь мыслей с телом и чувствами и жить в настоящем, хотя и сталкивается на этом пути с прошлыми травмами или конфликтами. Как и Роджерс, Перлз постулирует в гештальт-подходе врожденную склонность человека к здоровью, целостности и реализации своего потенциала.

Экзистенциальная психотерапия — еще один подход, не теряющий популярности, — это прикладной раздел экзистенциальной психологии, направления на стыке экзистенциальной философии и гуманистического подхода. Первыми психиатрами, воплотившими идеи экзистенциализма в психотерапии в начале XX века, были Карл Ясперс и Людвиг Бинсвангер. В рамках терапевтической работы специалист не использует конкретных техник и приемов, не дает интерпретации и не навязывает никаких точек зрения. Вместо этого, используя феноменологический подход к клиенту, старается узнать и увидеть его как личность, раскрыть сущность на основе того, что человек говорит и делает в настоящий момент. Терапевтический процесс строится вокруг осознания человеком ценностей и целей, жизненных смыслов и принятия ответственности за выбор жизненного пути в соответствии с ними. Неизменно важной темой для обсуждения оказывается тема смерти: осознание конечности жизни помогает человеку осознать в полной мере и ее ценность, что помогает искать и находить в ней смысл. 

Логотерапия — «терапия смыслом» — одно из важнейших направлений внутри экзистенциального подхода. Создано философом, психологом и психиатром Виктором Франклом, который буквально на примере собственной жизни и опыте выживания в концлагере показал, что наличие смысла помогает пройти даже через самые темные времена и выдержать их. Франкл считал, что открытость к смыслу  — отличительный признак человека. Однако клиент не изобретает смысл сам, а находит в окружающем мире: в деятельности, творчестве, труде, любви, искусстве, природе и даже в собственном пути, который может быть полон лишений и страданий (если другие источники недоступны).

Подходы гуманистического и экзистенциального направлений недостаточно широко исследованы на клиническом уровне, и убедительные данные об эффективности их применения для конкретных расстройств и симптоматики скорее отсутствуют. При этом, так же как и в случае динамических подходов, существует ряд исследований и отчетов самих специалистов, которые говорят о пользе данных подходов для клиента. 

Появление методов с доказанной эффективностью в терапии

Когнитивная и поведенческая терапия — две отдельные школы психотерапевтической мысли, которые в настоящее время практически всегда объединяются в терапевтическом процессе. Когнитивно-поведенческая терапия в данный момент одно из самых распространенных направлений, в том числе и для терапии психических расстройств.

Поведенческая терапия имеет множество основателей. Ее методы во многом основаны на идеях русских ученых Владимира Бехтерева и Ивана Павлова. Павлова называют своим учителем все крупнейшие бихевиористы Запада. Идеи Павлова о классическом обусловливании получили развитие в работах американского психолога Джона Уотсона, который пришел к выводу, что классическое обусловливание существует и у людей и именно оно служит причиной возникновения фобий. Его ассистентка Мэри Джонс создала метод систематической десенсибилизации, который успешно применяется для лечения фобий по сей день. Сам термин «поведенческая терапия» впервые был упомянут в 1911 году Эдвардом Торндайком, и дальнейшее развитие направления связано в первую очередь с его именем и Фредериком Скиннером: совместно они разработали теорию оперантного обусловливания. В дальнейшем подход получил широкое распространение благодаря публикациям Ганса Айзенка в начале 60-х годов. В 1963 году был основан первый научный журнал, посвященный поведенческому подходу, — Behavior Research and Therapy.

Айзенк дал определение поведенческой терапии, которое актуально и до сих пор: «Применение современной теории научения в целях лечения поведенческих и эмоциональных расстройств».

В более широком смысле поведенческая терапия рассматривает влияние поведения на наше настроение и самочувствие. Смысл терапевтической работы в том, что неадаптивные поведенческие паттерны и привычки ослабляются и устраняются; адаптивные, наоборот, инициируются и укрепляются.

Когнитивная терапия в своем классическом виде разработана американским психиатром Аароном Т. Беком и американским психологом Альбертом Эллисом и основана на идее, что неадекватное мышление вызывает и поддерживает эмоциональные проблемы. С поведенческими методами она разделяет основную цель работы с конкретными проблемами и симптомами, а не обеспечения понимания бессознательного или содействия личностному росту, как в других подходах. Когнитивная терапия показывает эффективность при лечении различных психологических проблем, особенно депрессии и тревоги — эти расстройства были основным направлением теории и исследований Бека. 

На стыке поведенческой и когнитивной терапии возник подход «когнитивно-поведенческая терапия», или КПТ. Ключевым моментом в этом объединении стала успешная разработка терапии панического расстройства Дэвидом М. Кларком в Великобритании и Дэвидом Х. Барлоу в США.

КПТ рассматривает мысли, чувства и поведение как взаимосвязанные компоненты нашего опыта: соответственно, работая в терапии с негативными мыслями и поведением, клиент может изменить свои чувства. Таким образом КПТ скорее фокусируется на настоящем и будущем. 

Когнитивно-поведенческая терапия дала начало большому количеству методов, которые так или иначе из нее выросли, — они носят собирательное название «третья волна КПТ» (первая волна в данном случае — бихевиоризм, начиная с работ Павлова, а вторая — классическая КПТ, начиная с работ Бека и Эллиса). 

Десенсибилизация и переработка движением глаз (ДПДГ)

Метод психотерапии, разработанный американским психологом Френсин Шапиро для лечения посттравматических стрессовых расстройств и в целом облегчения дистресса, связанного с травматическими воспоминаниями. Шапиро создала модель адаптивной обработки информации, которая лежит в основе EMDR-терапии. Во время сессий клиент возвращается в сознании к эмоционально сложному материалу короткими последовательными дозами, одновременно сосредоточиваясь на другом стимуле, — такая двусторонняя стимуляция обычно обеспечивается за счет боковых движений глаз, направляемых терапевтом (либо терапевт использует другие стимулы, например постукивание руками и звуковую стимуляцию). Это позволяет клиенту получить доступ и обработать травмирующие воспоминания, чтобы привести их к адаптивному разрешению, снять стресс и общее физиологическое возбуждение, а также переформулировать негативные убеждения.

Схема-терапия

Схема-терапия — интегративный подход, выросший из «семьи» когнитивно-поведенческой психотерапии, но включающий в себя идеи психоаналитической терапии, теории привязанности, транзактного анализа, гештальт-терапии и других направлений. Этот подход был разработан американским  психологом Джеффри Янгом для терапии личностных расстройств и последствий комплексной психологической травмы, с которыми недостаточно успешно работала когнитивная терапия.

Цель терапевтической работы — уменьшить влияние ранних дезадаптивных схем на жизнь человека и помочь ему научиться удовлетворять свои базовые эмоциональные потребности эффективными способами. Схемы формируются в детстве в процессе взаимодействия врожденного темперамента ребенка и детского опыта отношений с родителями, братьями (сестрами) и сверстниками. Это определенные наборы убеждений, шаблоны, по которым мы живем, повторяющиеся на протяжении всей жизни, часто дезадаптивные. Терапевтические процессы направлены на то, чтобы ослабить ранние дезадаптивные схемы и дисфункциональные стили их преодоления и «усилить» здоровую часть личности  клиента. Можно сказать, что союз, сформированный между терапевтом и здоровой частью клиента, противостоит схемам. 

Диалектическая поведенческая терапия / DBT 

Была разработана американским психологом Маршей Линехан для терапии людей, страдающих пограничным расстройством личности и крайней эмоциональной чувствительностью, которые не достигли облегчения состояния в других терапевтических подходах. DBT обязательно содержит модуль групповой работы для развития навыков общения, индивидуальной работы, а также формат экстренной поддержки в трудных ситуациях. Основная цель работы — развитие навыков, направленных на эмоциональную стабильность и оптимальное поведение. Диалектический подход заключается в том, что клиенты учатся видеть и формировать различные точки зрения на ситуации, взвешивать все за и против различных позиций, а затем выбирать тот взгляд на проблему, который позволит им вести себя наиболее благоприятным, эффективным, подходящим к ситуации образом. Подход значительно снижает опасность суицидального, агрессивного или самоповреждающего поведения.

Майндфулнес / Осознанность

Таким образом, само понятие майндфулнес как внимательного осознания было переосмыслено, по-другому воспринято и подано. Его стали использовать для медицинских целей — как учебную, групповую, свободную от любой религии, содержащую сильный психотерапевтический потенциал и помогающую справляться с современными жизненными вызовами практику. Большой массив исследований, в том числе и полный метаанализ рандомизированных клинических исследований, подтверждает эффективность осознанности как терапевтического направления для широкого спектра психологических проблем: стресса, тревоги, депрессивной симптоматики, эмоционального выгорания. Есть данные о том, что практики осознанности меняют нейрохимию мозга и вызывают функциональные нейропластические изменения.

Концепции и принципы осознанности — важность настоящего момента, принятие, безоценочность — одни из ключевых во многих подходах КПТ третьей волны.

Терапия принятия и ответственности

ACT (Acceptance and Commitment Therapy) — подход, созданный американским профессором психологии Стивеном Хейсом на основе когнитивно-поведенческого метода с широким использованием инструментов осознанности. Основа направления в принципе «верности себе» — возможности выполнять обязательства перед собой в самых разных обстоятельствах, при этом находясь в контакте со всеми аспектами своего опыта и принимая собственные чувства и различные аспекты эмоциональных переживаний. Клиент учится инвестировать внутренние ресурсы в собственные ценности, а не расходовать их на сопротивление тому, что естественно для человеческой природы, — неприятным мыслям, негативным эмоциям, плохому физическому самочувствию.

Терапия, сфокусированная на сострадании

CFT (Compassion Focused Therapy) была разработана британским клиническим психологом Полом Рэймондом Гилбертом для терапии клиентов с высоким уровнем стыда и самокритики. Сострадательная, поддерживающая позиция по отношению к себе как центральный конструкт терапии и навык, который развивает клиент, позволяет улучшить качество жизни и уровень психологического благополучия, снижает риск депрессивных симптомов и тревоги. Подход использует исследования и инструменты не только когнитивной психологии, но и эволюционной теории, нейропсихологии, теории привязанности, осознанности.

Унифицированный трансдиагностический протокол

UTP (Unified Transdiagnostic Protocol— единый протокол, который использует и интегрирует осознанность и ее принципы, навыки когнитивной гибкости и поведенческую терапию. Его создатели — эксперт в области психиатрии Дэвид Барлоу и группа исследователей из Центра тревожных расстройств Бостонского университета. Протокол разработан для терапии людей с тревожными расстройствами, депрессией и другими эмоциональными расстройствами и их симптомами и  может быть применен к целому ряду различных расстройств и проблем (депрессия, паника, социальная тревожность, навязчивые мысли, импульсивное поведение). В рамках протокола терапевт стремится помочь клиенту с эмоциональными трудностями научиться новым способам реагирования на негативные эмоции.

Когнитивно-поведенческая терапия и ее ответвления на данный момент наиболее исследованные психотерапевтические направления. Данные об их эффективности подтверждают в том числе рандомизированные контролируемые испытания и метаанализы. Различные ответвления КПТ имеют свою специфику и направленность на те или иные состояния, включая психотические. Многие из них поддерживаются национальными системами здравоохранения и входят в страховые пакеты. Большинство КПТ-терапевтов успешно интегрируют в своей практике различные подходы третьей волны, исходя из специфики состояний, с которыми они работают.

Для создания полной картины необходимо упомянуть наиболее распространенные направления семейной и парной терапии.

Системная семейная психотерапия

Один из наиболее широко распространенных подходов терапевтической  работы с семьей, в его истории множество отдельных направлений, ответвлений, школ, основателей. Этот подход отличает то, что «клиентом» специалиста оказывается вся семья, семейная система, именно она — объект психотерапевтического воздействия. Каждый член семьи отдельно и отношения между членами семьи рассматриваются как элементы этой системы, влияющие на нее. Проблемы или симптомы одного из участников системы, таким образом, сказываются на всей системе в целом и на других ее участниках в частности. Система подчиняется закону гомеостаза (сопротивляется изменениям) и закону развития (изменяется под влиянием изменений, происходящих с ее членами). У семьи как системы есть гласные и негласные правила, мифы, границы. Терапевт ставит «семейный диагноз» и помогает семье не только разрешить конкретный конфликт, но и изменить дисфункциональную модель системы, за счет которой подобные конфликты возникают.

Появилась в середине 1980-х годов как терапия для супружеских пар, подход разработали психологи и семейные терапевты Сью Джонсон и Лес Гринберг. Сейчас этот подход наиболее распространен среди семейных терапевтов, однако существует и в формате индивидуальной работы. Подход основан на клиент-центрированном методе, системной терапии и теории привязанности Боулби. Ненадежные стили привязанности могут мешать отношениям. Цель подхода — помочь клиентам изменить стиль привязанности на надежный и безопасный. Эмоции рассматриваются как тесно связанные с потребностями и обладающие врожденным адаптивным потенциалом — именно они становятся ключом к построению здорового типа привязанности между партнерами. 

Автор: Галя Петракова. Главное фото: Зигмунд Фрейд / Library of Congress / Corbis / VCG / Getty Images